Акушерство
Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ
Рубец — плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате регенерации ткани при нарушении её целостности.
Рубец на матке — зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства [кесарево сечение (КС)], миомэктомия, реконструктивнопластические операции).
Следует отметить, что понятия «рубец на матке после кесарева сечения», принятое в нашей стране, не совсем удачное, так как часто при повторной операции рубец не обнаруживают. Зарубежные авторы обычно употребляют термины «предыдущее кесарево сечение» и «перенесённая миомэктомия».
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения отмечают у 4–8% беременных, а около 35% абдоминальных родов в популяции бывают повторными. Распространённость проведения кесарева сечения в России за последнее десятилетие возросла в 3 раза и составляет 16%, а по данным зарубежных авторов, около 20% всех родов в развитых странах заканчиваются операцией кесарева сечения.
Статистических показателей количества беременных с рубцом на матке после миомэктомии и реконструктивно- пластических операций не существует, но в настоящее время, в связи с развитием миомы матки в более раннем возрасте, быстрым ростом опухоли у женщин репродуктивного возраста и её большими размерами, препятствующими наступлению и вынашиванию беременности, миомэктомию включили в комплекс прегравидарной подготовки. При наступлении беременности у женщин с миомой матки акушеры-гинекологи также чаще производят миомэктомию, чем 10–15 лет назад. Таким образом, постоянно увеличивается число беременных с рубцом на матке
ДИАГНОСТИКА
Диагностика осложнений беременности у женщин с рубцом на матке основана на тщательном сборе анамнеза, данных физикального обследования и лабораторных данных.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Следует пальпаторно оценить рубец на передней брюшной стенке и на матке, измерить размеры таза и определить предполагаемую массу плода. В 38–39 нед гестации проводят оценку готовности организма беременной к родам.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови (определение концентрации общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, остаточного азота, глюкозы, электролитов, прямого и непрямого билирубина, активности аланинаминотрансферазы, аспартат аминотрансферазы и щелочной фосфатазы).
• Коагулограмма, гемостазиограмма.
• Гормональный статус ФПК (концентрация плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кортизола) и оценка содержания a-фетопротеина.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• УЗИ плода с допплерометрией сосудов пуповины, аорты плода, среднемозговой артерии плода и плаценты показано с конца II триместра беременности.
• Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.
• УЗИ рубца на матке каждые 7–10 сут.
ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ РУБЦА НА МАТКЕ ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Все женщины с рубцом на матке после операции кесарева сечения должны быть взяты на диспансерный учёт сразу после выписки из стационара. Основной целью диспансерного наблюдения служит ранняя диагностика и лечение поздних осложнений операции (генитальные свищи, тубоовариальные образования) и профилактика беременности в течение первого года после операции. Во время лактации с целью гормональной контрацепции используют линэстренол (гестаген), не оказывающий отрицательного влияния на новорождённого. После окончания лактации назначают эстрогенгестагенные контрацептивы.
В комплексе мероприятий по подготовке к следующей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Информативными методами определения состояния рубца на матке у небеременной считают гистерографию, гистероскопию и ультразвуковое исследование (УЗИ).
• Гистерографию производят на 7-й или 8-й день менструального цикла (но не ранее чем через 6 мес после операции) в прямой и боковой проекции. С помощью данного метода можно изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке. Выделяют следующие признаки несостоятельности послеоперационного рубца: изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди), зазубренные и истончённые контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца, «ниши» и дефекты наполнения.
• Гистероскопию делают на 4-й или 5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. При несостоятельности рубца обычно отмечают втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. Прогноз для вынашивания беременности и родоразрешения через естественные родовые пути разноречивый. Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани служат признаком его анатомической и морфологической полноценности. У этих женщин возможно наступление беременности через 1–2 года после операции.
• К ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке относят неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество гиперэхогенных включений (соединительной ткани). При двухмерном УЗИ патологические изменения в области рубца на матке обнаруживают значительно реже, чем при гистероскопии (в 56 и 85% случаев соответственно). Однако благодаря допплерометрии и трёхмерной реконструкции, с помощью которых можно оценить гемодинамику в рубце (развитие сосудистой сети), информативность ультразвуковой оценки состояния рубца на матке значительно увеличилась.
Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносят в амбулаторную карту и их учитывают при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ
При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости — консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) целесообразно прерывание беременности, которое производят с использованием вакуум-аспиратора. Эта тактика связана с тем, что протеолитические свойства хориона по мере прогрессирования беременности могут привести к неполноценности даже состоятельного рубца на матке и её разрыву, а исходом данной беременности бывает только повторное кесарево сечение. Однако абсолютных противопоказаний к пролонгированию беременности в этом случае нет, и вопрос о прерывании беременности решает сама женщина. Следующее скрининговое обследование, включая УЗИ и исследование гормонального статуса фетоплацентарного комплекса (ФПК), проводят на сроке 20–22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности (ПН), особенно при расположении плаценты в области рубца. Для лечения ПН показана госпитализация в стационар. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37–38 нед гестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.
В родах обязательно применяют спазмолитические, седативные и антигипоксические препараты, лекарственные средства, улучшающие маточноплацентарный кровоток.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Беременных с рубцом на матке считают группой риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений: самопроизвольного аборта, разрыва матки по рубцу, преждевременных родов, ПН, гипоксии и внутриутробной гибели плода, родового травматизма матери и плода, высокой материнской и перинатальной смертности. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное диспансерное наблюдение за беременной, своевременное выявление осложнений и их лечение в многопрофильных акушерских стационарах. Профилактика осложнений основана на широкой пропаганде прегравидарной подготовки женщин с рубцом на матке, которая включает следующие мероприятия.
• Информирование о риске, связанном с наличием рубца на матке.
- Риск для матери: разрыв матки по рубцу, кровотечение, материнская летальность, гнойно-септические осложнения; невынашивание беременности.
- Риск для плода и новорождённого: недоношенность, родовой травматизм, неонатальные осложнения различной степени выраженности.
• Диагностика и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний до беременности.
• Обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ИППП) и санация очагов инфекции.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Наиболее грозное осложнение в родах — разрыв матки по рубцу. При ведении родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке следует отдавать предпочтение гипердиагностике разрыва матки, нежели недооценке столь серьёзного осложнения. Крайне сложной считают оценку первых симптомов начавшегося разрыва матки по рубцу. Диагностику разрыва матки проводят с учётом клинической картины: боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, тахикардия, локальная болезненность, кровяные выделения из половых путей, шок и др. Признаки ухудшения состояния плода, ослабление сократительной деятельности матки могут быть симптомами начинающегося разрыва, причём нередко первыми. Неоценимое значение в родах имеют дополнительные методы диагностики (УЗИ, тококардиография).
Различают полный разрыв и неполный разрыв матки (расслоение, расползание рубца), когда брюшина остается интактной. Тактика при разрыве матки состоит в экстренном проведении кесарева сечения. Объём оперативного вмешательства зависит от обширности травмы: при разрыве матки только в области рубца после извлечения плода рубец иссекают и зашивают матку, а при разрыве матки, осложнённом образованием интралигаментарных гематом, производят её экстирпацию. При последующей беременности показано оперативное родоразрешение.
Показания к кесареву сечению в родах расширяют при отрицательной динамике состояния плода, появлении клинических признаков угрожающего разрыва матки, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов.
ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВА МАТКИ ПО РУБЦУ
Профилактика разрыва матки по рубцу заключается в проведении следующих мероприятий.
• Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при первом кесаревом сечении (разрез на матке по Дерфлеру) и других операциях на матке: зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей (викрил, моноприл и др.).
• Прогнозирование, профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений.
• Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время гестации.
• Скрининговое обследование во время беременности.
• Тщательный отбор беременных для ведения родов через естественные родовые пути.
• Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе самопроизвольных родов.
• Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов.
• Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки.
Источник: http://www.MedSecret.net